INQUADRAMENTO CLINICO DELLA DISFAGIA

Prof. Enrico Stefano Corazziari

Senior Consultant – Dipartimento di Gastroenterologia – Istituto Clinico Humanitas, Rozzano

La disfagia è tipicamente descritta come una sensazione soggettiva di difficoltà nella deglutizione che può presentarsi clinicamente come Incapacità d’iniziare l’atto della deglutizione o senso di ostacolo al passaggio del bolo, ma anche con sintomi respiratori e/o complicanze e, talvolta, se non avvertita o riferita  dal paziente , come  disfagia silente.

È considerato un sintomo di allarme che richiede un’immediata valutazione per definirne la causa ed iniziare un’appropriata terapia.

La disfagia va distinta da:

• Bolo Faringeo ,ovvero  una persistente o ricorrente sensazione non dolorosa di corpo estraneo a livello del giugulo  non preceduto dalla deglutizione
• Odinofagia, ovvero un dolore avvertito durante la deglutizione
• Fagofobia, ovvero il rifiuto psicologico di avviare la deglutizione

Di fondamentale importanza nell’inquadramento clinico è di stabilire all’anamnesi la sede  della disfagia : se orofaringea od esofagea in quanto, a seconda della sede, differenti sono le cause e le indicazioni diagnostiche.

La disfagia orofaringea viene avvertita nei primi secondi dell’atto deglutitorio ed è spesso accompagnata da uno o più dei seguenti sintomi: tosse, rigurgito immediato ,disartria, disfonia e può associarsi adaspirazione del bolo  e della saliva nelle vie aeree e il  conseguente rischio di broncopolmoniti  ab ingestis. Le cause più frequenti sono riportate nella tabella 1

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Tabella 1

Lesioni Neuromuscolari

• Ictus
• M di Parkinson
• Sclerosi Multipla
• Malattie del motoneurone
• Miopatie Distrofiche
• Miastenia

Cause Meccaniche ed Ostruttive

• Tumori
• Diverticoli

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Nel sospetto clinico di disfagia oro-faringea l’iter diagnostico prevede di indicare uno studio dinamico della deglutizione   o mediante un esame radiologico o laringoscopico al fine di valutare,dapprima,il rischio di aspirazione nelle  vie aeree e,  al contempo  di identificare la causa della disfagia.

La disfagia esofageaviene solitamente  avvertita come una difficoltà, rallentamento o arresto del bolo, a livello del giugulo o di tutta l’area retrosternale,alcuni secondi dopo la  deglutizione, accompagnata o meno da rigurgito.Le cause più frequenti sono riportate nella tabella 2.

Tabella 2

CAUSE FREQUENTI DI DISFAGIA ESOFAGEA

Lesioni della parete

• Esofagite
• Anelli e Membrane
• Tumori

Lesioni del Mediastino

• Tumori
• Cardiovascolari
• Infezioni

Lesioni Neuromuscolari

• Acalasia
• Sclerodermia
• Altri Disordini Motori
• Post-Chirurgiche -Endoscopiche

Nel sospetto clinico di disfagia esofagea l’iter diagnostico prevede di indicare una esofagogastroduodenoscopia che sarà in grado di identificare od escludere le cause di ostruzione meccanica del lume esofageo (tumori, stenosi ,  restringimenti ab extrinseco ) e/o esofagite. Nel sospetto di esofagite eosinofila è essenziale eseguire biopsie multiple della  mucosa esofagea. La disfagia esofagea endoscopicamente negativa, prevede di  eseguire test funzionali quali la manometria, la impedenziometria e la pH-metria esofagea per evidenziare e differenziare le diverse forme di alterazioni sensitivo-motorie, primitive, quali l’acalasia e altri disordini motori  esofagei ,o secondarie a reflusso gastro-esofageo o a neuro-miopatie.

Bibliografia

Cook IJ, Kahrilas PJ. AGA: Technical review: Management of oropharyngeal dysphagia. Gastroenterology 1999; 116:455.

Trate DM, Parkman HP, Fisher RS. Dysphagia. Evaluation, diagnosis, and treatment. Prim Care 1996; 23:417

Wilcox CM, Alexander LN, Clark WS. Localization of an obstructing esophageal lesion. Is the patient accurate? Dig Dis Sci 1995; 40:2192

La salute parodontale come prevenzione della polmonite ab ingestis nel paziente disfagico

Prof. Enrico Marchetti, Dipartimento Medicina Clinica, Sanità Pubblica, Scienze della Vita e dell’Ambiente , Università degli Studi dell’Aquila.

L’incidenza e la prevalenza della polmonite ab ingestis (AP) nella comunità sono poco definite. La patogenesi di AP presuppone il contributo di fattori di rischio che alterano la funzione di deglutizione, causando aspirazione orofaringea, colonizzazione batterica e compromissione dell’immunità. Il rischio di questi fattori aumenta con l’età, con altre malattie sistemiche e la polimorbilità. Sorprendentemente, in ambito clinico, la disfagia orofaringea (OD) e l’aspirazione non sono solitamente considerati fattori eziologici nei pazienti più anziani con polmonite.

La quantità e il tipo di microbiota nell’aspirato, fortemente influenzato dalla salute orale, contribuiscono allo sviluppo di AP. In bocche sane, il biofilm orale è colonizzato dalla microflora commensale che funge da barriera contro la colonizzazione dei patogeni respiratori. Una cattiva salute orale riduce questi batteri, consentendo la crescita di popolazioni patogene e modificando l’equilibrio da una maggioranza di microrganismi Gram-positivi in ​​bocche sane a principalmente Gram-negativi nei pazienti con parodontite e carie. Diversi studi hanno scoperto che lo stato di salute orale alterato e la malattiaparodontale sono importanti fattori di rischio per AP e predittori di mortalità per polmonite negli anziani e in soggetti disfagici. Un recente editoriale ha richiesto uno screening sistematico dell’OD e della colonizzazione batterica Gram-negativa nei pazienti anziani polimorbosi per prevenire l’AP. L’effetto combinato di comorbidità, fragilità, diminuzione dello stato immunologico, OD e scarsa salute orale può portare a AP, ricoveri ospedalieri e morte.La salute orale dei pazienti disfagiciandrebbe pertanto considerata come importante forma di prevenzione per ridurre gli episodi di AP con le complicanze annesse.

DISFAGIA NEUROGENA

Prof. Maurizio Inghilleri

Dipartimento Neuroscienze Umane Università di Roma “La Sapienza”

L’atto della deglutizione è un processo neuromuscolare molto complesso che richiede una precisa coordinazione bilaterale di più di 25 paia di muscoli. Utilizzando diverse tecniche di imaging, numerosi studi fisiologici hanno costantemente dimostrato che oltre al ruolo del tronco encefalo, diverse aree corticali sono coinvolte nella modulazione della deglutizione.

La disfagia neurogena definisce i disturbi della deglutizione causati da malattie del sistema nervoso centrale e periferico, della trasmissione neuromuscolare o dei muscoli. In contrasto con questo termine indicativo di uniformità, i disturbi della deglutizione causati da malattie specifiche differiscono notevolmente in termini di presentazione clinica, rispettive opzioni terapeutiche e prognosi. La disfagia è uno dei sintomi più comuni e allo stesso tempo più pericolosi di molte malattie neurologiche. La deglutizione alterata si riscontra inizialmente in almeno il 50% di tutti i pazienti con ictus cerebri. I pazienti affetti hanno un rischio 4 volte maggiore di polmonite da aspirazione, soffrono più spesso di una grave disabilità di lunga durata, sono più spesso dimessi in case di cura e mostrano anche un aumento significativo della mortalità. Le sue sequele più importanti includono polmonite da aspirazione, malnutrizione e disidratazione, e i pazienti affetti richiedono più spesso cure a lungo termine e sono esposti a un aumento della mortalità.Nelle sindromi Parkinsoniane, la disfagia neurogena è un importante fattore di rischio per la polmonite, che è la principale causa di morte in questi pazienti. Inoltre, i disturbi della deglutizione in questi pazienti sono associati a una qualità di vita ridotta, effetti farmacologici insufficienti e malnutrizione. Il 20-30% dei pazienti con demenza ha una grave disfagia con aspirazione silenziosa che passa molto spesso inosservata. La disfagia è anche una caratteristica clinica importante in varie malattie neuromuscolari. Fino al 30% dei pazienti con sclerosi laterale amiotrofica presenta un’alterata deglutizione alla diagnosi e praticamente tutti sviluppano disfagia con il progredire della malattia. La miastenia grave si manifesta nel 15% dei casi con problemi di deglutizione. Con il progredire della malattia, oltre il 50% di tutti i pazienti ne è affetto e, in più del 50% dei casi, una crisi miastenica è caratterizzata da disfagia. Anche i pazienti con disturbi muscolari infiammatori sono spesso soggetti a disturbi della deglutizione. La frequenza è di circa il 20 % nella dermatomiosite, del 30-60 % nella polimiosite e tra il 65 e l’86 % nella miosite da corpi inclusi.

La disfagia neurogena non è un sintomo, ma una sindrome multieziologica con differenti fenotipi a seconda della malattia sottostante. Il riconoscimento del tipo di disfagia può facilitare la diagnosi differenziale nei pazienti con malattia poco chiara. La moderna diagnosi e terapia per la disfagia neurogena sono quindi un campo della medicina altamente differenziato, espansivo ed estremamente eccitante in cui diverse discipline mediche lavorano insieme in modo interdisciplinare.

Dott. Alessandro Galantino

Specialista in Cardiologia Malattie Cardiovascolari

Specialista in Malattie dell’ Apparato Respiratorio

Responsabile Scientifico di Viva la Vita onlus

Fondatore dell’Ospedale a domicilio di Viva la Vita Onlus

Direttore Scientifico del Corso

La disfagia è una malattia che colpisce, in Italia CIRCA 6 MILIONI DI PERSONE, soprattutto nella sesta, la settima, ottava e nona decade di vita quando i meccanismi essenziali autonomici:

1. quello della respirazione
2. quello della deglutizione
3. quello della defecazione
4. cominciano a cedere.

Si manifesta subdolamente con piccoli colpi di tosse durante il pasto, soprattutto dei cibi brodosi e con la pasta minuta.

Per iperbole Il cavo orale, ricco di denti e di interstizi e di residui di cibo, è paragonabile, se non ben deterso, alla carica batterica di una fogna! L’aspirazione nei bronchi secondaria ad anomalo ribaltamento dell’epiglottide fa colonizzare i batteri nei polmoni determinando l’origine della broncopolmonite Ab ingestis. E’ proprio la broncopolmonite ab ingestis, insorta in maniera improvvisa e la presenza di colpi di tosse durante l’assunzione di liquidi che devono far pensare ad una malattia respiratoria acuta secondaria a disfagia. Spesso i medici, non avendo un’anamnesi precisa dal paziente o non pensandoci, possono sbagliare e curare la polmonite anziché la disfagia che  la genera. Il continuo ripetersi di penetrazione e infezione mina l’albero bronchiale e lo scoordinamento che ne deriva in parte secondario a ipossiemia in parte secondario a neuro regolazione anomala determinano malnutrizione e  l’impoverimento della massa muscolare del paziente e quindi una progressiva sarcopenia che non aiuta.

Soluzioni:  

1. E. G. Gastrostomia endoscopica percutanea è una procedura che consiste nel posizionare un sondino o dispositivo di materiale plastico che collega lo stomaco alla parete addominale x somministrare il nutrimento.

• Logopedia riabilitativa, laddove si pensa una possibilità di recupero di un’alimentazione parziale per via orale con materiale addensato.
•  Formazione:
• per una Diagnosi precoce,
• per una Prevenzione consapevole,

Terapia tempestiva,

Sinergie istituzionali a 360°.

Formazione dei potenziali pazienti,

Verifica del risparmio ottenuto.

APPROCCIO RADIOLOGICO ALLO STUDIO DEL PAZIENTE DISFAGICO: LA VIDEOFLUOROSCOPIA.

Dott.ssa Paola Cerro

Medico Radiologo – Clinica Paideia

PREMESSA

Quando si parla di disfagia si pensa, come prima cosa, alle lesioni organiche del tratto faringo–esofageo. In realtà esistono cause molto più frequenti di disfagia che sono legate ad alterazioni funzionali della deglutizione per la maggior parte legate a malattie neuro.muscolariin cui vengono interessate le strutture del sistema nervoso centrale, o i muscoli della regione orofaringea.Infatti la deglutizione è un meccanismo molto complesso che coinvolge diversi muscoli volontari e involontari e che necessita anche di un centro di coordinamento nervoso localizzato nel tronco encefalico

Un’altra condizione frequente di disfagia funzionale è legata all’invecchiamento: la deglutizione dell’anziano (anche in relazione alle frequenti comorbidità quali stroke, parkinson e demenze) è alterata a causa della perdita di massa muscolare (sarcopenia) ed alle lesioni del sistema nervoso centrale (atrofia, lesioni della sostanza bianca etc) legate all’età; a ciò si aggiungono le frequenti alterazioni della peristalsi esofagea con quadri similacalasici (presbiesofago)

Una ottima conoscenza del complesso meccanismo della deglutizione risulta assolutamente fondamentale per il radiologo ai fini dell’individuazione della causa della disfagia del paziente che sta studiando. Le informazioni che il radiologo fornisce al foniatra ed al logopedista risultano di estrema importanza sia riguardo la possibilità che il paziente possa o meno mantenere una alimentazione orale sicura (senza rischio di polmonite ab ingestis) ma anche e soprattutto ai fini della programmazione dell’attività riabilitativa che risulta strettamente dipendente dal tipo di alterazione del meccanismo deglutitorio dimostrato dall’esame radiologico.

L’esame videofluoroscopico ed il referto risulteranno pertanto estremamente preziosi per i colleghi che dovranno riabilitare il paziente (qualora possibile) e per consentire allo stesso il recupero di una funzione fisiolgica (la deglutizione) che, ricordiamo, ha anche un forte impatto sulla vita di relazione e sulla qualità di vita del paziente.

La videofluoroscopia è un esame radiologico dinamico attraverso il quale è possibile studiare la deglutizione ed il transito del bolo alimentare attraverso, cavo orale, faringe ed esofago fino allo stomaco e rappresenta, in atto, l’esame goldstandard  nel  management  del paziente  disfagico.  Il ruolo fondamentale dell’esame è ribadito da diverse linee guida quali quelle sullo stroke

Attraverso l’esame è possibile individuare i pazienti che presentano passaggio di bolo alimentare nella via aerea in assenza di riflesso tussigeno (aspirazione silenziosa) condizione altamente predisponente la polmonite ab ingestis prima causa di morte in alcuni pazienti neurologici (per esempio malattia di Parkinson).

E’ questo il motivo per cuinonostante un calo complessivo del numero di procedure fluoroscopiche dell’apparato gastrointestinale, il numero di studi radiologici della deglutizione è  aumentato e la fluoroscopia rimane la modalità primaria e preferita per la valutazione della disfagia:nel 2019 solamente negli USA sono state eseguite circa 3 milioni di procedure fluoroscopiche dell’apparato gastro.intestinale.

TECNICA DI ESECUZIONE

L’esame può esser eseguito in qualunque telecomandato analogico (dotato di sistema di videoregistrazione) oppure digitale (sono necessari almeno 30 frame al secondo) ed è pertanto eseguibile in qualunque reparto di radiologia.

Anche se esistono in letteratura diversi protocolli di studio con proposte di standardizzazione dell’esame, in realtà  la scelta del tipo di mezzo di contrasto, della consistenza dello stesso e della posizione del capo è strettamente legata alla sintomatologia del paziente (es. disfagia per liquidi o solidi, disfagia alta o bassa) alla possibilità o meno di alimentarsi in maniera autonoma (somministrazione del pasto attraverso cucchiaio, cannuccia o bicchiere) al grado di collaborazione (in alcuni casi difficoltosa a causa del deficit neurologico coesistente), alla postura del capo e del collo. Pertanto in diversi casi l’esame deve essere “tagliato” sulle condizioni cliniche e sulla sintomatologia specifica del paziente

Lo studio  radiologico inizia con l’esame diretto, cioè esaminando le strutture “a vuoto”, prima della somministrazione di mdc. Tale valutazione può essere effettuata sia in proiezione latero-laterale (LL) che in proiezione antero-posteriore (AP).

In proiezione LL è possibile, grazie al contrasto naturale offerto dal gas presente in sede rino- e orofaringea, studiare la morfologia di alcune strutture quali la base linguale, l’epiglottide ed il palato molle. Sempre in proiezione LL è possibile eseguire uno studio fluoroscopio dinamico della motilità del palato molle analizzando l’escursione del velo palatino durante la fonazione (fare pronunciare al paziente la parola inglese “candy”).

Lo studio in proiezione AP senza mezzo di contrasto può essere utile nella valutazione della motilità delle corde vocali e può essere eseguito mediante registrazione videofluoroscopica durante la fonazione (fare pronunciare al paziente “iiiiiiii”).

Successivamente si passa alla valutazione con mezzo di contrasto (mdc). Solitamente il mdc impiegato è il bario nelle sue diverse concentrazioni. Il bario è una sostanza abbastanza sicura ed una aspirazione di piccole quantità in genere ha scarso significato clinico. Infatti il bario aspirato viene eliminato dai bronchi principali e dalla trachea in poche ore. Tuttavia, nel caso si sospetti una aspirazione massiva ed in pazienti con ridotto livello di coscienza, può essere buona precauzione impiegare un mdc non ionico a base di iodio il cui passaggio nella via aerea non determina complicanze. Da escludere categoricamente l’impiego di mdc iodato ionico (perché iperosmolare), il cui passaggio nell’albero tracheo-bronchiale  può determinare edema polmonare. E’ opportuno inoltre iniziare con piccole quantità di mdc, ed aumentarle poi  progressivamenteallo scopo di evitare le aspirazioni massive di mdc nella via aerea

In tutti i casi è necessaria la somministrazione di boli di consistenza diversa. Ciò consente di:

• valutare i pazienti che lamentano disfagia in relazione all’assunzione di alcuni specifici alimenti;
• individuare le consistenze alimentari responsabili di aspirazione;
• differenziare i pazienti che presentano aspirazione per una sola consistenza alimentare da quelli che presentano aspirazioni per più consistenze (più gravi);
• identificare le consistenze alimentari meno rischiose per il paziente ai fini della sua alimentazione orale

Le sequenze vanno acquisite sia in proiezione latero-laterale (LL) che antero-posteriore (AP).

Oltre alle due sequenze standard (AP e LL) può essere necessaria, soprattutto nei pazienti con spiccata cifosi dorsale, la valutazione dell’apertura dello sfintere esofageo superiore (UES) e dell’esofago cervicale in proiezione obliqua. Questa incidenza consente infatti di dissociare la giunzione faringo-esofagea dalla sovrapposizione della colonna vertebrale e del cingolo scapolare.

La modifica della postura del capo può mettere in luce anomalie della deglutizione non apprezzabili con il capo in posizione neutra o in lieve flessione, ma può essere d’aiuto anche nell’identificazione delle posture e delle manovre (deglutizione sovraglottica, flessione del collo, rotazione del capo ecc..) grazie alle quali il paziente può deglutire senza fenomeni di passaggio di mdc nella via aerea. Infine, in tutti i pazienti disfagici (specie se anziani) è necessario estendere la valutazione del transito del bolo radiopaco fino alla giunzione esofago-gastrica, allo scopo di escludere alterazioni organiche e/o funzionali dell’esofago.

Il ruolo della corretta gestione delle alterazioni della deglutizione orofaringea nella prevenzione delle polmoniti ab-ingestis

Prof. Giovanni Alfonso Ruoppolo

Specialista in Otorinolaringoiatra – Specialista in Foniatria

Già Responsabile dell’ Unità Operativa Semplice di Foniatria del Policlinico Umberto I°

Consigliere della Società Italiana di Foniatria e Logopedia, Presidente Onorario della Società Italiana di Deglutologia.

Negli ultimi decenni si è compresa l’importanza che la deglutizione riveste nella preservazione della salute umana. È emerso, in particolare, che in molti casi le polmoniti possono essere causate dalla penetrazione di frammenti di bolo alimentare nelle vie aeree per la alterata funzionalità del sistema valvolare faringo-laringeo. A livello del quadrivio oro-faringeo, infatti, la faringe e la laringe devono continuamente modificare la propria configurazione consentendo alternativamente il passaggio dell’aria verso i polmoni ed il transito del cibo verso l’esofago.  Si tratta di un meccanismo neuromotorio molto sofisticato che, in caso di alterazioni, provoca una disfagia “alta” od orofaringea, possibile causa di infiammazioni polmonari e malnutrizione.

Le alterazioni della deglutizione, causate prevalentemente da patologie neurologiche, sia neurovascolari che degenerative, presentano una incidenza molto elevata. Nell’ambito dell’ictus, la disfagia, nelle prime fasi della malattia, è presente all’incirca in un soggetto su due e, se non correttamente identificata, comporta un rischio sestuplicato di ab-ingestis e triplicato di mortalità. La disfagia presenta una incidenza elevata anche nella Malattia di Parkinson, particolarmente nelle fasi più avanzate della patologia ed in altre patologie neurodegenerative, in particolare la Sclerosi Laterale Amiotrofica.  Non devono essere infine trascurate le alterazioni della deglutizione legate alla senescenza (presbifagia), che, seppur non patologiche, rendono più esposto il paziente alla malnutrizione ed alle infezioni polmonari.

Per tali considerazioni diviene sempre più importante sensibilizzare tutti gli operatori sanitari, ed in particolare i medici di famiglia, sull’importanza della identificazione precoce dei soggetti disfagici, peraltro già indicata in tutte le linee guida internazionali come cruciale per migliorare la sopravvivenza e ridurre le occasioni di ospedalizzazione dei pazienti e la durata della stessa. La identificazione della disfagia può essere effettuata con strumenti di screening, di semplice utilizzo per ogni operatore sanitario. In caso di positività il Medico Foniatra potrà eseguire gli esami clinici e strumentali in grado di confermare la disfagia, identificarne le cause e quantificarne la gravità. Alla figura professionale del Logopedista è affidata la gestione riabilitativa, sia attraverso metodiche di compenso (posturali o reologiche) che riabilitative.